Anna Debernardi
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24 aoûtSanté

BRSS, OPTAM, CAS… Le lexique de l’Assurance Santé

Illustration_Lexique Mutuelle

Nous savons que la complémentaire santé (ou “la mutuelle” pour les intimes), c’est compliqué. Nous faisons tout pour la rendre aussi simple que possible. Voici donc les notions essentielles pour tout bien comprendre.

💰La base de Remboursement de la Sécurité Sociale, ou BRSS

Par exemple, la Sécurité Sociale a fixé le prix de référence d’une consultation chez un médecin spécialiste à 25€. Même si dans la réalité, les prix sont souvent plus élevés, aux yeux de la Sécu, la consultation vaut toujours 25€ : c’est la BRSS.

Ensuite, la Sécurité Sociale s’appuie sur cette BRSS et ne prend en charge qu’une partie, généralement exprimée en pourcentage, du tarif qu’elle a fixé.

Reprenons l’exemple de notre médecin spécialiste, qu’on appellera Dr. Bob.👨‍⚕ La Sécu rembourse 70% du prix de référence défini dans la BRSS, donc 70% de 30€, soit 21€. 💰

Attention, la Sécurité Sociale retire pour certains actes une franchise (certaine fois appelée participation forfaitaire), par exemple de 1€ quand vous allez chez le médecin. Ce montant doit être payé par vous uniquement. Ni la Sécu, ni nous, votre assurance santé (si elle respecte le contrat responsable), ne peuvent la rembourser. 💸

En conclusion, chez Dr Bob, on ne vous remboursera pas 21€ mais 20€.

Récapitulons :

  • La consultation chez votre généraliste vaut 25€ selon la Sécu.
  • Celle-ci vous en rembourse 70% (donc 17,50€),
  • Moins 1 euro de “franchise”, soit 16,50€.

Les OPTAM et les CAS, comment déchiffrer tout cela ?

Pour commencer, voici ce qui se cachent derrière ces acronymes : CAS : Contrat d’Accès aux Soins OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée.

OPTAM, c’est tout simplement le nouveau petit nom du CAS 👶

L’OPTAM est un dispositif mis en place par la Sécurité Sociale pour “encadrer” les dépassements d’honoraires des médecins. Cela concerne les médecins de secteur 2 qui choisissent ou non d’adhérer au mécanisme.

Il existe donc deux catégories de médecins de secteur 2 :

Adhérents à l’OPTAM et OPTAM-CO : Ces médecins sont très bien remboursés par les contrats complémentaires santé ; et Hors OPTAM : Ces médecins pratiquent des tarifs libres. En conséquence, ils sont beaucoup moins bien remboursés.

Sachez que les médecins de secteur 2 qui adhèrent à l'OPTAM (appelé OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens) s’engagent à avoir des dépassements d'honoraires maîtrisés, en moyenne pas plus de deux fois la BRSS.

Pour favoriser le développement de l’OPTAM, le contrat responsable limite à 200% de la base de remboursement de la Sécu, le plafond de remboursement pour les médecins qui n'adhèrent pas au dispositif.

Avant chaque consultation, vous pouvez vérifier quel est le secteur de votre médecin ainsi que son adhésion à l’OPTAM. Vous trouverez ces informations sur le site ameli.fr ou encore plus simplement en utilisant Alan Map, la carte qui vous permet de trouver les médecins les mieux remboursés autour de vous. 🌍

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